Epileptik Nöbetlerde Ne Yapılması Gerekenler - Prof. Dr. Burak Tatlı

Epileptik Nöbetler Sırasında İlk Müdahale

Nöbet sırasında nasıl davranacağını bilmek epilepsisi olan çocukların ailelerinin en çok merak ettikleri konudur. Nöbetler, tanık olan kişiler tarafından korkutucu ve hayatı tehdit eder şekilde görünseler de hemen hemen her zaman kendi kendini sınırlandıran ve ciddi sorunlara sebep olmayan olaylardır. Nöbet çok uzun sürmedikçe beyine ve çocuğsa zarar vermesi beklenmez. Sakin yaklaşım ve temel ilk yardım ile potansiyel komplikasyonların önüne geçilebilir. Nöbetler çok farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir; dalma-dalgınlaşma, bir kol veya ayakta tekrarlayıcı istem dışı kasılma, yüzde tekrarlayan çekme, göz kapaklarında hızlı açma kapama, aniden yere düşme, tüm kol ve bacaklarda kasılma ve titreme en sık karşılaşılan durumlardır. Ancak akılda tutulmalıdır ki tüm bu hareket ve olayların nöbet dışı (tik, psikojenik, kardiyak, sterotipik) nedenlerle de olabilmektedir. Bu ayırıcı tanı hekim tarafından yapılmalıdır.

En sık görülen jeneralize tonik klonik nöbette; Çocuk bilincini kaybeder, kaskatı kesilir (tonik kısım), ayakta ise düşer, yığılır ve titreyip sarsılır (klonik kısım) gözleri açık sabit bakmakta veya yukarı bir yana deviyedir. Konvulsif nöbetler sırasında çocuk acı çekiyor gibi görünse de çocuğun nöbet sırasında bilinci açık değildir. Ancak nöbet sonrasında dilini ısırma, kas ağrıları, baş ağrısı ya da düşme nedeniyle oluşan yaralanmalar nedeniyle sıkıntı çekebilir. Nöbetin ardından çocuğun aklı karışık ve yorgun olabilir, baş ağrısı,görmeme, tanımama, konuşama gibi geçici nörolojik bulgular olabilir bunlar dakikalar içinde geçmeye başlar. Nöbetler genellikle 3 dakikadan daha az sürse de nöbeti izleyen aile bireyleri ya da arkadaşlar tarafından bitmeyen sonsuz bir süreç gibi görünebilir. Tonik-klonik nöbetler açısından risk altında olan çocuklar ile sık ve uzun zaman geçiren kişiler ilk yardım kurallarını bilmelidir. Anksiyete ve korku duruma yardımcı olmayacaktır. Çoğu zaman olaya tanık olan kişelerin nöbet geçirenden daha çok etkilendiğini görmekteyiz . Çocuğun uzanmasına yardım edip başı ve boynunun altına yumuşak bir şey yerleştirin. Çocuğu (özellikle başını) masa kenarı gibi sert ve sivri yerlerden uzak tutun. Eğer mümkünse konvulsif hareketlerin süresini tutun ve video görüntüsü alın (özellikle tanı almamış hastalarda önemli). 

Çocuğu başı ile birlikte bir tarafının üzerine yan yatışa yuvarlayarak çevirin ve ağzını yere paralel olarak pozisyonlayın böylece aşırı salgılanan bir tükürüğün ya da ağızdaki bir sıvının kazara yutulmasının ya da soluk borusuna kaçmasının önüne geçilebilir.

Bu pozisyon aynı zamanda dilin geriye kaçıp soluk borusunu tıkamasını önler. Bütün sıkı giysileri gevşetin. Gözlük ya da kolye varsa çıkartın. Kontakt lensler konusunda endişelenmenize gerek yok, nöbet sırasında lensleri çıkartmaya çalışmak göze zarar verebilir. Nöbet sırasında birçok kişinin nefesi kesilip (apne), nöbetin tepe noktasında ciltte morarmalar/kızarmalar (siyanoz) görülebilir. Nöbetin bitimi ile tekrar nefes almaya başlaması durumunda cilt rengi düzelecektir. Eğer normal nefes alış geri gelmezse 112 Acil’i arayın.

Çocuğu baş aşağı tutmayın, kemik çıkıklarına neden olabilir ya da kendinizi incitebilirsiniz. Çocuğun ağzına hiçbir şey koymayın. Nöbet sırasında dil yutulamaz. Çiğneme kasları çok güçlüdür bu nedenle parmak ısırılabilir ya da bir nesne ısırılarak kopartılıp çocuk kopan parça nedeniyle boğulabilir.

Nöbet bittiğinde çocuğu kısıtlamaya çalışmayın, kafası karışmış halde olabilir. Kısıtlamak ajitasyon ya da şiddet reaksiyonlarına neden olabilir. Sakin bir ses kullanın. Çocuğu güvenli, sakin bir çevrede tutun.

Bir caddenin yakını, merdiven ya da diğer potansiyel tehlike içeren alanlar dışında yürümeye izin verilebilir. Çocuk tamamen bilinci açık duruma geçmeden ilaç, yiyecek, içecek vermeyin ve tamamen bilinci açık ve çevreyi tanıyıncaya kadar yanından ayrılmayın. Dikkatli olun, iyi olduğunu söylese bile hala bilinci bulanık olabilir. Evet/hayırdan daha fazla cevap gerektiren bir dizi sorular sorun. Örneğin, “Hangi okula gidiyorsun?”, “Annenin ve babanın adı ne?” gibi.

Aşağıdakilerden herhangi biri gerçekleşirse ambulansı arayın:
1. Çocuğun ilk tonik-klonik nöbeti ise
2. Nöbetin süresi 5 dakikayı geçerse
3. Birden fazla nöbet gerçekleşirse
4. Önem teşkil eden bir yaralanma gerçekleştiyse ( kafa travması ya da keskin,şiddetli sırt ağrısı gibi)
5. Nöbet bittikten sonra nefes alma problemi çekiyorsa

Nöbet sırasında ve sonrasında olay yerinden çevredeki izleyicileri uzak tutun. Bir ya da iki kişi ilk yardımı sağlayabilir. Fazla insan karışıklık ve sıkıntıya yol açabilir. Nöbet sona erdikten ve sakinlik sağlandıktan sonra yanında bulunan kişi, çocuğa ne olduğunu ve nöbetin ne kadar sürdüğünü söylemeli ve en önemlisi rahatlamasını sağlayıp destek olmalı.

Bazı durumlarda doktor rektal diazepam gibi spesifik uygulamalar önerebilir. Ancak rektal diazepam uygulandıktan sonra nöbetlerin durması için ne kadar beklenilmesi gerektiğini yardım çağırmadan önce bilmek gerekmekir.

En sık sorulan sorular “Her tonik-klonik nöbette acile gitmemiz gerekiyor mu?Acilde tek yaptıkları bizi bekletmek, kan testleri istemek ve ödeme alarak bizi eve göndermek.” Eğer çocuğun tonik-klonik nöbet geçmişi varsa, yaralanma olmadığı ya da önceki nöbetlerden farklı bir nöbet geçirmediği sürece acil servise ya da hastaneye gitmek nadiren gerekli olur. Ancak çocuğun ilk tonik-klonik nöbeti ise hızlı bir tıbbi değerlendirme gereklidir.

Rektal Diazepam ya da diş eti ile dil arasındaki buccal bölgeden verilen Midazolam gibi ilaçlar hastaneye gitmeden önce çocuğun yakınları tarafından uzamış nöbeti durdurmak için uygulanabilir. Bu özellikle uzamış ya da tekrarlayan nöbet öyküsü olan çocuklar ya da hastaneden uzak olan veya seyahat durumları için önem arz etmekte. İlaçların dozları ve eğer nöbet devam ederse ikinci bir dozun verilip verilmeyeceği ve ne zaman verileceği doktor tarafından dikkatlice düzenlenmelidir. (Bu ilaçların fazla dozu veya kişisel metabolik farklılıklar nedeni ile ilaçlar ağır bir sedasyona yol açabilir çok nadirde olsa solunum kasları ve merkezi etkilenir. Bu nedenle ilaçları uyguladıktan sonra 10dk boyunca hastanın nefes alışı kontrol edilmelidir, şüpheli durumlarda ağrılı uyaran vererek solunum eforu tekrar başlatılabilir.)

Oksijen ve ilaç ihtiyacı gerekebileceği ve konvulsiyonlardan ötürü yolcu arabasında trasportun herkes açısından tehlikeli olmasından dolayı hastanın sağlık kuruluşuna en iyi ve güvenli ulaşımı ambulans ile sağlanır. Genel olarak, nöbet 5 dakikadan uzun sürerse ya da desteğe ihtiyaç olduğu düşünülürse yardım çağrılabilir.

Nöbetler morarma, kesik, incinme, ya da dilin ısırılmasın ile sonuçlanabilir ancak nadiren kemik kırık ve çıkıkları (genellikle omuzda) ile ya da daha ciddi problemlerle karşılaşılır. Nöbet sonrasında çocuğun baş ağrısı, dil ya da çeneden kaynaklı ağız çevresi ağrısı ya da düşerken kaslarda oluşan kasılmadan kaynaklı bel ve sırt ağrısı şikayetleri olabilir. Asetominofen (calpol) ya da ibuprofen (pedifen) küçük/basit ağrılar için yardımcı olur. Eğer keskin bir sırt/bel ağrısı varsa doktorun kırık açısından değerlendirmesi gerekmektedir.

Nöbet öncesi durum, nöbeti tetiklediği düşünülen faktörler, nöbet anı ve nöbet sonrası hastanın hissettikleri-yakınmaları dikkatli biçimde not alınmalı; takip eden hekime anlatılmalıdır (video çekimleri çoğu kez tanımlama açısından çok faydalı olabilmektedir.). kullanmakta olduğu nöbet ilacının en yakın dozunu, aç tok olmasına bakmadan en kısa zamanda verin. Takip eden hekime durumunuzu bildirin.

Prof. Dr. Burak Tatlı
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
Gelişimsel Pediatri Uzmanı
Çocuk Nöroloji Uzmanı

Çocuklarda dil ve konuşma gelişimi nasıl olur? - Prof. Dr. Burak Tatlı

Çocuklarda dil ve konuşma gelişimi nasıl olur?

Uyku çevreye yanıt vermekten ve çevreyi algılamaktan giderek uzaklaşma ile şekillenen ancak geri dönüşümü olan bir beyin davranışıdır. Normal bir uyanıklık için normal ve sağlıklı bir uyku şarttır. Uyku, yaşamımızın ortalama üçte birini geçirdiğimiz, vücuttaki tüm organların uyanıklıktan tamamen farklı çalıştığı, yaşamın devamı için mutlaka gerekli olan farklı bir bilinç durumudur. Uyumadan yaşamanın mümkün olmadığı hayvan deneyleriyle kanıtlanmıştır.

Uyku, şuurun askıya alındığı ancak beyin aktivitesinin devam ettiği ama hatırlanamadığı ve bu sırada gerek vücut ve gerekse beyinde yenilenmenin meydana geldiği kaçınılmaz ve hayati bir bilinç durumudur.

Uyku farklı evre yani dönemlerden oluşan, tekdüze olmayan bir süreçtir. Uykunun evreleri gece içinde belli bir sıra ve düzen içinde birbirini izler. Uyku, hızlı göz hareketlerinin olduğu REM (Rapid Eye Movement: REM ) ve hızlı göz hareketlerinin olmadığı NREM (Non –Rapid Eye Movement: NREM ) uyku evrelerinden oluşur. Uykunun bu evreleri tüm memelilerde ve kuşlarda var olup, birbirinden ve uyanıklıktan kesin sınırlarla ayrılmaktadır.

İlk uyku dö nemi olan NREM I evresi, uyku başlangıcından itibaren yalnızca birkaç dakika sürer. Burada uyku, kolayca kesintiye uğrayabilir. Yani kişi, hafifçe dokunmakla veya hafif bir gürültüyle uyanabilir. Uykunun NREM1 evresi uyanıklıktan uykuya geçişi sağlar ve düşük uyanma eşiğiyle birliktedir. Bu kısa bir NREM I dönemini NREM II dönemi izler; 10–25 dakika kadar sürer ve uyanma için NREM I evresine göre daha yoğun bir uyaran gerekir. NREM I dönemindeki uyaranlar verilirse NREM 2’de uyanma olmaz. NREM 2 evresini izleyen NREM 3 evresinde kişiyi uyandırabilmek için, NREM I ve 2’ye göre çok daha yüksek şiddette uyaran gerekir. Bu evre derin uyku olarak da adlandırılır. NREM 3 evresini 5–10 dakika süren beden hareketlerinin böldüğü NREM II dönemi izler ve ardından REM uyku evresine geçilir. Uykunun NREM ve REM dönemleri, gece boyunca döngülü biçimde sürer gider. NREM1,2,3 evreleri ve bunu takiben ortaya çıkan REM uyku evresine ‘’uyku siklüsü’’ adı verilir. Sağlıklı bir kişide, uyku süresinin uzunluğuna bağlı olarak bir gecede 4–6 uyku siklüsü yaşanır. NREM uykusu ile REM uykusu arasında karşılıklı döngüsel bir ilişki vardır. REM uyku süreleri, gece ilerledikçe daha uzun olarak ortaya çıkar. Derin uyku (NREM III) ise gecenin ikinci yarısında daha kısa süre kapsar ve son siklüste genellikle görülmez; NREM II tabloya egemen olur.

Uyku başlangıcına dönecek olursak; ilk NREM –REM siklüsü, yaklaşık 60–100 dakika sürer. İkinci ve sonraki döngüler, yaklaşık 90–120 dakika civarındadır. Sağlıklı erişkinlerde gecenin ilk 1/3’ünde derin uyku (NREM 3) baskın durumdayken; gecenin son 1/3’ünde REM uykusu baskındır. Kısa uyanma dönemleri, gecenin geç dilimlerinde ve genellikle REM uykusuna geçişler sırasında olur. Bu uyanmalar, sabah anımsanacak kadar uzun değildir. Şekilde, normal bir gece uykusu süresince uyku evrelerinin ortaya çıkışı grafiksel olarak gösterilmiştir.

ŞEKİL : Erişkinde, normal bir gece uykusu. Kişi 00.00 da yatmış, yaklaşık 20 dakika sonra uykuya dalmış ve sabah 07.00’yi biraz geçe uyanmıştır. Gecenin ilk yarısında NREM 3 evresinin, gecenin ikinci yarısında REM evresinin hâkimiyeti vardır. Kısa süreli uyanıklıklar mevcuttur (W).

Uyku içinde uyanıklık süresi, normalde uykunun yüzde 5’inden azdır ve çoğunlukla ertesi gün hatırlanmaz. Normal bir uyku süresinde NREM I % 2–5; NREM 2 % 45–55; NREM 3 % 20 –25’lik paylara sahiptir. Toplamda NREM uykusu, tüm uyku süresinin % 75 –80’lik bölümünü kapsar. REM uykusunun ise; 4–6 parçalık ayrı dilimler halinde, % 20 –25’lik payı vardır. Şekil’de, normal bir gece uykusu sırasında uyku evrelerinin ve uyku sırasındaki uyanıklığın oranları gösterilmiştir.

ŞEKİL : Erişkinde, normal bir gece uykusu sırasında uyku evrelerinin ve uyku sırasındaki uyanıklığın sayısal oranları. Uykunun yarısına yakını, NREM 2 evresinde geçmektedir. Gece boyunca az miktarda da olsa uyanıklığa geçer ancak ertesi gün bunu hatırlamayız. Uyku süresince olan uyanıklık sağlıklı bir uykuda %5’i aşmamalıdır.

Uyku parmak izi gibidir. Yani her bireyin uyku süresi, kulağı, burnu, saçı gibi sadece kendine özgüdür, başka hiç kimseye benzemez. Uyku özellikleri olarak, uyku süresi, uyku başlama zamanı, uyanma eşiği ve uyanma hızı her kişide farklılık gösterir. Bebeklik, çocukluk, ergenlik, erişkin ve yaşlılarda gece uykusu gerek süre ve gerekse başlangıç saatleri açısından farklılık gösterir.

İdeal uyku süresinden bahsetmek için, kişinin kendi uyku süresini bilmesi gerekir. İdeal uyku süresi, kişinin dinlenmiş ve uykusunu almış olarak uyandığı uyku süresidir. Genel olarak insanlar uyku sürelerine göre normal, uzun ve kısa uyuyanlar olmak üzere 3 gruba ayrılır. İnsanların % 85’inde uyku süresi 6–8 saat olup bunlar normal uyku süreli insanlar olarak adlandırılır. Ancak % 15 gibi bir oranda, kısa veya uzun uyuyan insanlar vardır ki bu doğumdan itibaren ve genetik olarak belirlenmiş bir durumdur. Kısa uyku süresi 6 saatten az uykuya ihtiyaç gösterme halidir. Uzun uyku süresi ise 8 saatten fazla uykuya ihtiyaç gösterme halidir. Normal, kısa ya da uzun süreli uykuya sahip olma çocukluk döneminden itibaren var olan bir durumdur, sonradan ortaya çıkmaz. Yani kişi hayatının ileri dönemlerinde kısa ya da uzun uykuya sahip olamaz.

Uyku süresinin yanı sıra, uykunun normal olması ile ilgili bir kanaate varmak için uykuya ait diğer özellikleri bilmek gerekir. Bunlardan biri uyku başlama zamanıdır. Uyku başlama zamanına göre de insanlar normal, tavuk tipi ve baykuş tipi olmak üzere 3 gruba ayrılır. Normal uyku başlama zamanı 22.00–24.00 arasında olup toplumdaki insanların % 85’i normal uyku başlama zamanına sahiptir. Buna karşın tavuk ve baykuş tipleri vardır. Tavuk tipinde, uyku geceleri 22.00’dan önce gelir. İstisnai durumlar hariç, bu insanlar geceleri uzun süreli ayakta kalamayan, erkenden yatan insanlardır. Bu insanların, çalışkan, tertipli ve biraz kuralcı tipler olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Baykuş tipinde ise, gece 01.00’den önce uyku gelmez. Daha önce yatarlarsa, uykuya dalmakta zorluk yaşarlar. Hatta bu insanlar kendilerinde uykusuzluk hastalığı olduğuna dair yanlış bir kanıya bile sahip olabilirler.

Kişiye özgü uykuya ait diğer özellikler uyanma eşiği ve uyanma hızıdır. Uyanma eşiği sabah güneş doğduktan sonra veya herhangi bir dış uyarana karşı uyanıklığa geçişin sağlanabilmesi halidir. Çoğu insan, normal uyku süresini tamamladığında kendiliğinden veya alarmın çalması ile uyanır. Gece uykusu sırasında ise kuvvetli bir gürültü, kendisine seslenilmesi, dokunulması veya telefonun çalması ile kolaylıkla uyanıklığa geçebilir. Oysa uyanma eşiği düşük ise koridordaki hafif ayak sesleri veya evin başka bir odasının kapatılması kolaylıkla uyanmaya neden olur. Bu tür insanlar, hayatlarının herhangi bir döneminde insomni yani uykusuzluk hastalığına yakalanabilirler. Buna karşım uyanma eşiği yüksek olan insanlar, her türlü ses ya da gürültüden etkilenmeksizin uyanmadan uykularını sürdürebilirler. Bu kişileri uykudan uyandırmak çok zordur.

Uyanma hızı, sabah uyanmayı takiben gerçek ve tam uyanıklığa geçiş hızıdır. Çoğu insan yataktan kalkıp yüzünü yıkarken gerçek anlamda uyanmıştır. Bu süre genellikle birkaç dakikadır. Bu süre sonrasında her şeyi son derece bilinçli halde yapar hale gelir. Oysa uyanma hızı uzun süreli olan insanlarda bu süre 30 dakikaya kadar uzayabilir. Aslında uyanmışlardır ancak giyinme, toparlanmaları uzun sürer. Bu dönemde kendilerine söylenenleri veya yaptıklarını günün ilerleyen saatlerinde hayal meyal hatırlarlar. Bu tip uyku özelliğine sahip kişiler özellikle sabah araba kullanır iken dikkatli olmalıdırlar.

Prof. Dr. Derya Karadeniz
Nöroloji Uzmanı | Klinik Nörofizyoloji Uzmanı | Uyku Hastalıkları Uzmanı